안녕하세요 곤란한 상황이 생겨 문의드립니다..
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작년 12월 23일 입원 후
현재 아직 입원 중입니다
아마 1월 중 퇴원할 것 같은데요...
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작년 4월 말쯤 부터 실비ㄱㅂ보험 측에서
자기들이 추정한 본인부담상한제의 상한액을 넘긴 것으로 본다면서 급여분에 대해서는 보상을 전혀 안해주고 있었습니다. 보상을 받고 나중에 반환하는 방법을 찾아봣는데 쉽지않은 것 같아포기햇구요...
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문제는 저희가 지금 작년12월에 입원하여 한해를 넘겨 26년에 퇴원하다보니
25년 12월 중에 발생한 급여 비용이 25년의 본인부담상한액과 26년의 본인부담상한액 중 어디에 속하는가 문제가 생깁니다.
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ㄱㅂ보험과 심사기관 측에 물어보니
자기네는 입원기간 중 25년 12월분 비용과 26년 1월분 비용을 따로 분리해서 심사할 것이고
25년 12월분에서 급여분은 25년동안 계속 그랫듯이 본인부담상한제 초과 상태이니 보상안해준다합니다
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건강보험공단 측에 물어보니
25년 12월에 입원햇더라도 수납은 26년에 퇴원하면서 하시기 때문에 이번 입원 동안의 비용(25년1월~26년1월)은 전부26년 본인부담상한액에 적용될 것이라고 했습니다
ㄱㅂ측과 기준이 다른 것을 보고 세번 전화했는데 세번다 같은 답을 들엇습니다
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이렇게 ㄱㅂ측과 건강보험측 기준이 다르면서
25년 12월동안의 급여 비용을 어디서도 보상받지 못하게 생겼습니다
ㄱㅂ측은 12월분은 25년도포함이니까 건강보험에서 받아라
건강보험측은 12월분도 26년도쪽으로 전부 포함시킬것이니 이번 26년에 받을 상환액에는 포함안된다
ㄱㅂ측에 따지니 무슨 말인지는 알겠는데 우리는 그냥 분리해서 심사할 거고 일단 청구한다음에 민원실에 소를 제기하든 하랍니다...
문제제기했을때 우린 보상할 거 다했다면서 나몰라라하면 그땐 어떡하나요 이걸로 소송전을 벌일 수도 없고...
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하필 작년 12월입원하자마자 여러 문제가 생겨 온갖 검사를 해서 12월 비용이 더 큰 상태입니다
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그냥 ㄱㅂ에서 보상 못받더라도 26년 본인부담상한액으로는 포함되니까 27년에 받으면 되지않냐 하실 수도 있는데
27년 8월에 본인부담상한액과 상환액을 산정할때의 산정 기준과 상황은 미래의 상황이니 그때 제대로 받을 수 있다고 확신할 수도 없는 상태입니다(건강보험쪽에서 이렇게 말씀하심)
이런 상황에 빠진것이 처음이라 너무 곤란합니다
일단 좀더 자세히 알아봐달라고
ㄱㅂ 설계사와 건강보험지사 양쪽에 연락 부탁드린 상태인데
금욜오후에 연락했더니 다음주까진 기다려야한다고하고..
솔직히 크게 다른 답변을 받지 못할거 같습니다...
어떻게 해야할까요...